Sabrina Burgess tiene la enfermedad de von Willebrand (VWD por su sigla en inglés). Toma varios medicamentos, sigue un plan de tratamiento y va al médico cada tres a seis meses. Hasta ahora, la estudiante de secundaria de 16 años nunca ha pisado el consultorio de un hematólogo.
Eso es porque su pediatra, la Dra. Colleen Vallad-Hix, DO, participa en una sociedad singular de telemedicina con el Centro de Trastornos Hemorrágicos y de Coagulación de Michigan State University (MSU) en East Lansing, un centro de tratamiento de hemofilia.
Sabrina vive en Dollar Bay, Michigan, en la parte norte de la península, a más de 500 millas del centro de MSU pero a solo 6 millas del consultorio de Vallad-Hix en Hancock. Debido a esa sociedad, Sabrina y su mamá, Machel, no tienen que recorrer una gran distancia para que la joven reciba atención médica. No es necesario hacer reservas de avión u hotel, ni gastar en gasolina para un largo viaje en auto. Tampoco pierden muchos días de clases o trabajo, ni necesitan que alguien se haga cargo del hermanito de Sabrina.
Lo mejor es que Sabrina, Machel y otros pueden tener acceso a especialistas como la Dra. Roshni Kulkarni, MD, directora del centro de MSU, como también su equipo de hematólogos, enfermeros, trabajadores sociales y otros.
Cómo funciona
Una sesión de telemedicina es similar a una regular. El paciente tiene una cita médica personal, no con otros pacientes. Primero un enfermero le hace en persona un examen físico normal (esto es, estatura, peso y presión arterial). Luego, el proveedor de atención primaria que está presente entra al consultorio y todos se conectan de manera virtual con un especialista como un hematólogo que está en un lugar remoto. Los pacientes y proveedores por separado inician una videoconferencia bidireccional en tiempo real. Es parecido a usar Skype o FaceTime en un iPhone, con una diferencia importante: La comunicación cumple con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act o HIPAA), una ley federal que vela por la confidencialidad de la información de pacientes e incluye normas sobre quiénes pueden transmitir información de salud y cómo deben protegerla.
“Reviso la historia y el examen físico del paciente”, indicó Kulkarni. Los miembros del grupo (el médico de cabecera presente, el especialista remoto y el paciente) hablan juntos sobre el diagnóstico del paciente, plan de tratamiento, cualquier problema que surja y los resultados de los análisis. La sesión de telemedicina también puede incluir consultas con un trabajador social y otros especialistas en el centro de tratamiento. El grupo luego intercambia ideas y toma las decisiones necesarias, como si todos estuvieran en el mismo lugar.
Cuando Machel recibió el diagnóstico de que Sabrina tenía un trastorno hemorrágico, se puso nerviosa. “Te imaginas la peor situación posible. Eso es lo que haces cuando eres mamá”, dijo. Pero el equipo que participa en las sesiones de telemedicina con MSU alivió sus temores. “Te preparan para que cuando entres, estés tranquila. Recibes la misma atención que recibirías si estuvieran contigo en el consultorio”, dijo Machel. Sabrina y Machel han tenido cuatro citas de telemedicina.
Kulkarni usa la telemedicina en otros tres lugares en Michigan. Uno de ellos es el Centro de la Región Norte para Trastornos Hemorrágicos en el Centro Médico Munson en Traverse City, donde Michelle L. Witkop, DNP, FNP-BC, es enfermera práctica especializada en trastornos hemorrágicos. Witkop usa las conferencias de telemedicina con MSU semanalmente.
Por más beneficios que tenga la telemedicina, no hay sustituto para la atención médica práctica. Por eso Kulkarni visita con frecuencia las diferentes localidades varias veces al año. “El mejor de los casos sería tener algún tipo de reunión en persona con el paciente, de manera que el médico no siempre sea virtual”, dijo.
Las ventajas
Mayor acceso a atención médica, especialmente en zonas rurales donde hay escasez de especialistas. “Estamos muy lejos de los grandes hospitales, a horas de distancia de personal médico fabuloso como en MSU”, dijo Machel. “Es asombroso lo que esto puede hacer a favor de la gente”.
Viajes más cortos para los pacientes. La distancia que recorren los pacientes es la décima parte de la usual, aseguró Witkop. Con distancias más cortas, se ahorra tiempo y dinero. “Estoy a solo 10 minutos del hospital”, indicó Machel. “Eso evita que pierda tres a cuatro días de trabajo”.
Acceso local a pruebas de DDAVP. El acetato de desmopresina (DDAVP por su sigla en inglés) aumenta el nivel de factor de von Willebrand en el torrente sanguíneo de la persona. Para pacientes con hemofilia leve o moderada, o enfermedad de von Willebrand, es posible usar DDAVP en vez del concentrado de factor, indicó Kulkarni. Pero eso es posible solamente después de una evaluación para ver si el medicamento les surte efecto. “La prueba tiene que comenzar a las 8 de la mañana y dura medio día”, aseguró Vallad-Hix. Ahora, en vez de que los pacientes vayan hasta East Lansing, su consultorio coordina para que se hagan la prueba locamente.
Atención en el “hogar médico” del paciente. El hogar médico es esencialmente el consultorio médico principal para el cuidado del paciente. Por varios motivos, es bueno ofrecer atención especializada a los pacientes en su hogar médico. “Definitivamente integra al médico de cabecera en el proceso”, dijo Vallad-Hix. “Me ven como parte del equipo”. Además, hay beneficios que no son médicos. “Cuando los pacientes reciben atención en consultorios locales, su sistema de apoyo es mejor”, comentó Witkop. “Sencillamente es mejor para ellos en general”.
Instrucción para el proveedor local. Los conocimientos de Vallad-Hix sobre trastornos hemorrágicos han mejorado debido a las consultas sobre tratamiento. Ahora está más enterada de las pruebas necesarias. “Cuando los resultados de las pruebas son anormales, hago que los pacientes vayan a la clínica”. Además, ofrece liderazgo a nivel local durante emergencias y al asegurarse de que estén disponibles los recursos de tratamiento. Por ejemplo, Vallad-Hix colaboró con la farmacia del hospital para que se aprovisionara de la cantidad debida de concentrado de factor para la sala de emergencias.
Intercambio fácil de materiales didácticos. Kulkarni comparte su pantalla con pacientes y proveedores para informar sobre recursos en internet, como el sitio web de la Fundación Nacional de Hemofilia (National Hemophilia Foundation), www.hemophilia.org, a donde envía con frecuencia a pacientes en busca de información de calidad, recursos y apoyo.
Conveniencia para el paciente. “No tener que viajar ni pedir días libres de la oficina me ha ahorrado mucho dinero”, aseguró Machel.
Los desafíos
La tecnología emergente presenta ciertos desafíos, como:
Costo inicial. La telemedicina es un concepto caro, y su implementación posiblemente sea difícil en ciertos centros médicos. Kulkarni calcula que la inversión inicial es de $20,000 a $30,000. Sin embargo, agrega que muchos centros de tratamiento están en universidades, y la mayoría de ellas ya tienen una plataforma para videoconferencias. “Si una universidad ya la tiene, simplemente se puede aprovechar”, comentó Kulkarni. MSU usa una plataforma llamada Zoom; otros ejemplos son Vidyo® y Polycom®. Para ayudar a reducir el precio, ofrecen subvenciones el programa de desarrollo rural del Departamento de Agricultura, el Departamento de Salud y Servicios Humanos o la Red de Trombosis y Hemostasis de Estados Unidos (American Thrombosis and Hemostasis Network o ATHN). Kulkarni ha recibido tales subvenciones para instalar cámaras y parlantes de calidad en centros médicos.
Tiempo de personal y recursos para la instalación. “Para poder comenzar, tuvimos que dedicarle mucho trabajo”, admitió Vallad-Hix. No se había hecho nada similar en su área. Uno de los desafíos fue convencer al personal de la importancia de la telemedicina y recibir aprobación de los administradores. También fue necesario esforzarse para asegurar que se pusieran en práctica las debidas medidas de protección de HIPAA con respecto al uso de historias médicas.
La cobertura de la telemedicina varía de un estado a otro y según el tipo de seguro. Algunos estados requieren que haya profesional médico presente con el paciente durante las sesiones de telemedicina. Otros ofrecen cobertura para telemedicina de Medicaid solo cuando el paciente vive lejos de su proveedor y hay requisitos de distancia mínima. Según la Asociación de Telemedicina de Estados Unidos (American Telemedicine Association), que promueve tecnología médica remota avanzada, casi todos los planes estatales de Medicaid cubren algún tipo de telemedicina. Además, en 29 estados y el Distrito de Columbia se requiere que los planes de seguro médico paguen los servicios como si se prestaran en persona. Para leer las normas de su estado, visite: www.atawiki.org y busque “state law”.
Es difícil prestar servicios médicos desde otro estado. A no ser que el médico tenga licencias de múltiples estados, la telemedicina no es posible de un estado a otro. Eso se debe a que los doctores solo pueden ejercer medicina (incluso si es de manera digital) donde tienen licencia. “Si usted no tiene licencia en un estado y algo le pasa al paciente, como médico, es legalmente responsable”, indicó Kulkarni.
Requiere tiempo del personal. Vallad-Hix separa 2.5 horas un martes al mes. “El problema es que los médicos están tan ocupados con la atención primaria que se les hace difícil separar ese bloque de tiempo”, dijo. “Pero pienso que es importante”.
El especialista no puede palpar los órganos del paciente. “No puedo tocarle el estómago ni sentir si hay hinchazón”, dijo Kulkarni. Para eso, depende del examen del proveedor local. Sin embargo, los teledispositivos de vanguardia como teleotoscopios y telestetoscopios permiten que los especialistas vean y oigan lo que sucede en las orejas, la nariz, la garganta, el corazón y los pulmones de los pacientes.
Dificultades técnicas inevitables. Se presentan problemas de conexión o con la calidad del sonido o la imagen. En el centro de Vallad-Hix, hay una persona especializada en informática del hospital afiliado para apoyar al consultorio los días de telemedicina, a fin de asegurar que el equipo esté bien configurado.
El mito sobre la calidad de la atención
Una opinión predominante es que la telemedicina no puede ofrecer la misma calidad de atención que una cita médica en persona. Para los proveedores entrevistados, no ha sido problema. Más bien, dijeron, la calidad ofrecida por la telemedicina es mejor. Eso se debe a que el médico de cabecera y especialista están con el paciente al mismo tiempo, planeando y conversando todo como equipo.
Tras cada cita de telemedicina en el centro de Witkop, se les pide a los pacientes que indiquen cuán satisfechos están, del 1 al 5. Los resultados indican que los pacientes perciben como muy alta la calidad de la atención. Muchos comentan que el proveedor les dedica toda su atención y que se les atiende más rápido. “Incluso los días en que se producen todas las fallas técnicas imaginables, la gente nos califica con 5”, aseguró. “Nadie ha dicho nunca que recibe atención inferior”.
Kulkarni se esfuerza por promover esta impresión positiva. En su opinión, la telemedicina es el futuro. “Los días en que el paciente va a la torre de marfil han quedado atrás”, aseguró. “La gente en la torre de marfil debe salir y atender al paciente en su propio entorno”.